17 juillet 2015

Adhérer en ligne

Merci de remplir la demande d'adhésion en ligne et de nous transmettre votre règlement correspondant par CHQ.





Vous

Nom *

Prénom *

Fonction *

Votre email *

Votre association / club

Nom *

Activité *

Adresse *

Code postal *

Ville *

Autres représentants

Fonction

Nom

Prénom

Tel

Courriel

Fonction

Nom

Prénom

Tel

Courriel

Validation

J'accepte le règlement de l'OMS
Voir le règlement / Voir les statuts

Recopiez ce code ci-dessous : captcha

Les membres du CA / bureau

Président
Nom

Prénom

Tel

Courriel

Secrétaire
Nom

Prénom

Tel

Courriel

Trésorier
Nom

Prénom

Tel

Courriel

Cotisation

La cotisation est fixée à 10€ par association + 0.10€ par adhérent

Part fixe : 10 €

Part variable :

Nombre d'adhérents *
* 0.10 €

= *

Montant total (part fixe + part variable) *

Remarques